1.1 Legemiddellovgivning

Det er flere lover og forskrifter som regulerer bruken av legemidler i Norge. De viktigste er: Lov om legemidler, Lov om apotek og Lov om helsepersonell. Lovene regulerer virksomheten, og forskrifter er mer detaljerte beskrivelser av hva som må til for å kunne oppfylle loven. Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp (Legemiddelhåndteringsforskriften) er et eksempel.

I tillegg til de krav som framgår av lovverket som regulerer legemiddelhåndtering i kommunene stiller Helsepersonelloven (HPL) § 4 krav til helsepersonell om at deres yrkesutøvelse skal være faglig forsvarlig. Dette innebærer at helsepersonell ikke skal påta seg oppgaver som er utenfor eget kompetanseområde, det vil si utenfor den kompetansen den enkelte har utviklet gjennom utdanning, arbeidserfaring mv. Husk: hvis du som helsearbeider må si fra at visse oppgaver ligger utenfor ditt kompetanseområde, så signaliserer du faglig trygghet og du har det aller beste utgangspunkt for videre kompetanseutvikling.

Forskrift om legemiddelhåndtering regulerer legemiddelhåndteringen i helsetjenesten. Forskriften er en rammeforskrift, med det menes at den regulerer på et overordnet nivå. Forskriften stiller konkrete krav til den enkelte virksomhet om å ha prosedyrer og rutiner for alle områdene som inngår i legemiddelhåndteringen. Helsedirektoratet har utarbeidet et rundskriv (IS-7/2015) hvor forskriften, merknader til forskriften og en veileder er samlet. Du finner rundskrivet på helsedirektorates hjemmesider. Til sammen er dette et nyttig verktøy for virksomheten for å få på plass prosedyrer og rutiner, og det kan være nyttig lesing for alt ansatt helsepersonell for å forstå hvorfor arbeidet er organisert som det er.

I dette kapittelet vil vi omtale de viktigste delene av forskriften som du som hjelpepleier eller omsorgsarbeider vil komme borti i daglig arbeide.

Forskriften gjelder for virksomheter og helsepersonell som håndterer legemidler. Det betyr at siden du er autorisert helsepersonell vil denne forskriften gjelde uansett hvor du jobber og håndterer legemidler på vegne av en pasient. Med “på vegne av pasient” menes der helsetjenesten har en avtale eller et vedtak om at pasienten skal få hjelp. Det kan være i sykehjem, hjemmesykepleie, omsorgsboliger, boligtjeneste etc. og også i sykehus. Hvis pasienten ikke har slikt vedtak, men ønsker å håndtere legemidlene selv, så gjelder ikke forskriften og du skal heller ikke yte denne hjelpen. Det finnes eksempler både i hjemmesykepleien og i omsorgsboliger på at pasienter er friske nok til å håndtere legemidlene sine selv. Det du kan gjøre for disse pasientene er å hente legemidlene og drikkevann etter oppfordring fra pasienten selv, men du skal ikke ha ansvar for å passe på at pasienten tar legemiddelet sitt. Hvis du observerer at en pasient som selv har slikt ansvar tuller og roter med legemidlene sine, bør du informere overordnet i virksomheten, og de må vurdere situasjonen og eventuelt endre vedtaket om hjelp slik at det vil omfatte legemiddelbehandlingen.

Arbeider du i skole, barnehage eller skolefritidsordning vil det være barnets foreldre som er ansvarlig for eventuell legemiddelbehandling. Skal barn ha medisiner i løpet av skole- / barnehagedagen, må det inngås avtale mellom foreldre og skole/barnehage. Det er ikke krav om at den som skal håndtere legemidlene her har helsefaglig bakgrunn, og det er foreldrene eller eventuelt helsepersonell som må sørge for nødvendig opplæringen slik at legemidlene gis riktig. Helse- og omsorgsdepartementet og Kunnskapsdepartementet har utgitt et rundskriv, I-5/2008 “Håndtering av legemidler i barnehage, skole og skolefritidsordning”, som beskriver hvordan disse situasjonene skal håndteres. I slike situasjoner vil legemiddelhåndteringsforskriften kun gjelde der legemiddelet gis av helsepersonell.

Virksomhetsleders ansvar:

Det er virksomhetens leder som har ansvar for at forskriften følges. Det innebærer at de skal sørge for at riktig og tilstrekkelig kompetanse er til stede i virksomheten. Det settes ikke direkte formelle krav til utdannelse, også realkompetanse skal telle. Det er virksomhetsleder som er ansvarlig for å vurdere om den enkelte ansatte har kompetanse som skal til for å utføre de oppgavene de blir bedt om. I rundskrivet til legemiddelhåndteringsforskriften har Helsedirektoratet beskrevet hvilke områder de ansatte må ha kunnskaper om for å ha nok kompetanse for å utføre ulike deler av oppgavene.

Virksomhetsleder skal gi skriftlige bestemmelser om hvilken kompetanse som er nødvendig for å håndtere legemidler. Det betyr at det skal være mulig for deg som ansatt selv å finne ut om du har den riktige kompetansen, eller hva som skal til for at du får tilegnet deg den. Men det er virksomhetsleder som skal vurdere om du har nok kompetanse og erfaring (samlet kompetanse), til å delta i legemiddelhåndteringen og om hvilke typer oppgaver du kan utføre. Du skal også ha nødvendig opplæring og oppfølging i forhold til de oppgavene du utfører. Ditt eget ansvar er bestemt i Helsepersonelloven (HPL). Du er selv ansvarlig for at det du gjør er faglig forsvarlig (HPL §4), at du har riktig kompetanse, og at du henviser til helsepersonell med mer kompetanse når du er i tvil.

Virksomhetsleder skal også sørge for at det finnes prosedyrer for alle deler av legemiddelhåndteringen. Dette gjelder blant annet prosedyrer for

  • føring av kardeks/medikamentskjema
  • istandgjøring av legemidler
  • identifisering av pasient og utlevering av doser
  • oppbevaring av legemidler
  • dokumentasjon

I tillegg må rutiner beskrive hvem som kan håndtere legemidler (navngitte lister) og hvem som har tilgang til legemiddellagrene.
Virksomhetsleder skal sørge for at virksomheten har kvalitets- og internkontrollsystemer. En viktig del av dette er rutiner for registrering og rapportering av avvik.
Hvem som skal ha tilgang til lagrene bør stemme overens med hvilke oppgaver det enkelte helsepersonell skal ha. Skal du levere ut ferdig istandgjorte legemiddeldoser må du ha tilgang til disse, og det er ikke nødvendig at du har tilgang til hele legemiddellageret.


Se hva lege Bettina Husebø sier om viktighet ved utlevering av medisin

Istandgjøring og utdeling av legemidler:

Når virksomhetsleder har vurdert at din realkompetanse er god nok, det vil si at du har tilegnet deg nok praktiske kunnskaper og fått opplæring, kan du bli bedt om å utføre oppgaver knyttet til legemiddelhåndtering. Legemiddelhåndteringen skal utføres etter gjeldende forskrift og interne prosedyrer og rutiner som hver pleier må kjenne godt. Undersøkelser har vist at feil kan skje i alle ledd i legemiddelhåndteringskjeden. Arbeidet krever nøyaktighet. Et viktig element av legemiddelhåndteringen er observasjonen av pasienten. Du bør diskutere situasjonen med sykepleier / vernepleier hvis pasientens adferd er endret på noen måte (svimmelhet, kvalme, synsforstyrrelser, forvirring etc.). Det er legen som vil vurdere og eventuelt endre på legemiddelbehandlingen hvis dette er nødvendig. Noen ganger kan det være gjennomføringen av behandlingen som er problemet, som for eksempel at legemidlene gis på feil tidspunkt, at det er for kort eller for lang tid siden siste dose osv. I slike tilfeller kan også farmasøyten være en viktig rådgiver. Til daglig er det sykepleiere / vernepleiere som er tilstede sammen med deg, og det vil være dem du som hjelpepleier /omsorgsarbeider / helsefagarbeider vil diskutere disse situasjonene med.

Hvilke arbeidsoppgaver du kan bli satt til vil være avhengig av hva det er behov for og hvilken kompetanse og erfaring du har. Det kan være situasjoner hvor noen hjelpepleiere/omsorgsarbeidere/helsefagarbeidere blir satt til en type oppgave mens andre blir satt til andre oppgaver. Det er ingen beskrevet rettighet at alle skal kunne gjøre alt. Det innebærer for eksempel at noen kan få opplæring i dosettlegging, mens andre får i oppgave å gi legemidler til pasienten. Uansett hvem som gjør hva, er virksomhetsleder ansvarlig for at det finnes gode kontrollrutiner, og helsepersonellet er ansvarlig for ikke å gjøre noe som er utover egen kompetanse (forsvarlighetskravet). I de fleste tilfeller vil nok fortsatt legging og kontroll av doseringsesker være sykepleiers oppgave, mens du som hjelpepleier/ omsorgsarbeider/helsefagarbeider vil få oppgaver knyttet til utlevering av legemiddelet til pasient. Hvis du er erfaren, har fått opplæring og god oppfølging vil du kunne få oppgaver knyttet til istandgjøring av doseringsesker. I så henseende må du jobbe konsentrert og nøyaktig, og være klar over at en liten feil i doseringsesken kan føre til store plager for pasienten. Du bør alltid forutsette at en annen person, gjerne sykepleier/vernepleier kontrollerer doseringsesken etterpå.

Viktig ved utlevering av medisiner fra doseringseske:

  • Finn fram medisinkardex og kontroller at det er dokumentert hvem som har gjort i stand og kontrollert dosene.
  • Tell gjerne over antallet tabletter og sjekk at det stemmer med det som står i medisinkardex for den aktuelle dosen. Sjekk om det står spesielle anmerkninger om noen av legemidlene, f.eks at tabletten ikke må knuses el.
  • Sjekk at du gir tablettene fra riktig dosett til riktig pasient. Dosetten skal være merket med navn og eventuelt fødselsdato.
  • Gi pasienten tablettene rett i hånden eller i et beger du gir til pasienten. Se at pasienten svelger tablettene med et glass drikke (helst vann). Pasienten bør sitte eller stå slik at tablettene ikke blir liggende i munnhule / svelg.
  • Signer på utleveringsskjema for den enkelte pasient for gitt dose, observer pasienten noen minutter og gi tilbakemelding til sykepleier hvis ikke alt er som det skal.
  • Gå videre til neste pasient, gjenta prosedyren.
  • Finn fram medisinkardex og kontroller at det er dokumentert hvem som har gjort i stand og kontrollert dosene.
  • Tell gjerne over antallet tabletter og sjekk at det stemmer med det som står i medisinkardex for den aktuelle dosen. Sjekk om det står spesielle anmerkninger om noen av legemidlene, f.eks at tabletten ikke må knuses el.
  • Sjekk at du gir tablettene fra riktig dosett til riktig pasient. Dosetten skal være merket med navn og eventuelt fødselsdato.
  • Gi pasienten tablettene rett i hånden eller i et beger du gir til pasienten. Se at pasienten svelger tablettene med et glass drikke (helst vann). Pasienten bør sitte eller stå slik at tablettene ikke blir liggende i munnhule / svelg.
  • Signer på utleveringsskjema for den enkelte pasient for gitt dose, observer pasienten noen minutter og gi tilbakemelding til sykepleier hvis ikke alt er som det skal.
  • Gå videre til neste pasient, gjenta prosedyren.

Utlevering av doser fra multidosepakninger:

Multidose er maskinpakkede doseringsesker som bestilles ferdig på apoteket. Hver dose som kan inneholde flere ulike tabletter, er pakket i en pose som er merket med navn og styrke på alle tablettene, hvor mange tabletter det er, pasientens data og dag, dato og klokkeslettet dosen skal tas. Doseposene kommer fortløpende og man river av og åpner posen man skal gi på det aktuelle tidspunktet. Produsenten av multidosene er ansvarlig for at dosene er riktige i forhold til den informasjon som er oppgitt. Ved utlevering skal du sjekke:

  • Finn fram medisinkardex, sjekk om det skal gis legemidler fra dosett i tillegg til multidosene.
  • Sjekk at det er rett pasient, riktig dose på riktig dag og tidspunkt.
  • Gi pasienten tablettene rett fra doseposen, se at pasienten svelger tablettene med et glass drikke (helst vann). Pasienten bør sitte eller stå slik at tablettene ikke blir liggende i munnhule / svelg.
  • Signer på utleveringsskjema for den enkelte pasient for gitt dose, observer pasienten noen minutter og gi tilbakemelding til sykepleier hvis ikke alt er som det skal.
  • Gå videre til neste pasient, gjenta prosedyren.

 

Ved utlevering av fast medisin utenom dosett:

Noen av pasientene bruker legemidler som ikke er ferdig dosert, for eksempel miksturer (hostesaft), øyedråper og salve. Hvis du har fått opplæring og instruksjon i hvordan dosene måles opp kan du gjøre dette.

  • Sjekk i medisinkardex hvilket legemiddel som skal gis og hvor mye, finn eventuelt fram riktig måleskje eller målebeger.
  • Ta med legemiddelet i original emballasje (pakning, flaske, tube) til pasienten.
  • Mål opp angitt dose,
    • Mengde av flytende legemidler bør oppgis i milliliter (ml).
    • Øyedråpedoser bør oppgis i antall dråper.
    • Stikkpiller bør oppgis i antall stikkpiller.
    • Salve/krem oppgis ofte med “påsmøres tynt”
  • Be en kollega, som også kan måle opp doser, om kontroll (bør være beskrevet i rutinene).
  • Gi pasienten legemiddelet.
  • Signer på utleveringsskjema for den enkelte pasient for gitt dose, observer pasienten noen minutter og gi tilbakemelding til sykepleier hvis ikke alt er som det skal.

Hvis du ikke har denne type opplæring bør dosen gjøres i stand av og kontrolleres av noen som har, for eksempel ansvarlig sykepleier. Skal du gi ferdig oppmålt dose, så sjekk en gang til at det er riktig mengde mot det som står i medisinkardex, og signer når dosen er utlevert.

Insulin:

Det bør finnes skriftlig rutine og individuell opplæring av den enkelte hjelpepleier / omsorgsarbeider / helsefagarbeider for den enkelte pasient før de overlates å gi insulin til en pasient. Hvis du har fått opplæring og tillatelse, så merk deg at

  • Riktig insulinpenn må finnes fram.
  • Insulin som er blakket (litt hvitfarget) må blandes forsiktig ved at flasken rulles fram og tilbake i hånden, og vendes forsiktig opp og ned (kraftig rysting ødelegger insulinet).
  • Pennen stilles inn på riktig dose, innstilling på insulinpenn kontrolleres av en annen person i tillegg til den pleier som har gjort den i stand (skal være beskrevet i rutinene).
  • • Injiser insulinen.

Noen pasienter bruker ikke insulinpenn, men spesielle insulinsprøyter. Det er mer krevende å trekke opp riktig dose i disse, og man skal kunne dette veldig godt før man tar på seg en slik oppgave.

Ved utlevering av eventueltmedisin eller legemidler ved akutt behov:

Det skal framkomme i en pasients medisinkardex om pasienten kan få et legemiddel ved behov / som eventueltmedisin. Når behovet oppstår skal legemiddelet gis som forskrevet. Hvorvidt du kan gi legemiddelet uten å diskutere med sykepleier/vernepleier eller lege først, skal framkomme av virksomhetens retningslinjer og prosedyrer. Skal du kunne gjøre en slik vurdering skal du ha høy kompetanse og god opplæringen innenfor området. Husk at du selv er ansvarlig for å utføre forsvarlig helsetjeneste, og å si nei til oppgaver du ikke er kvalifisert til.

Virksomhetsleder kan, i samråd med lege, utarbeide skriftlige prosedyrer for situasjoner der det er behov for legemiddelbehandling når lege ikke er tilstede. Denne paragrafen har kommet til, for å sikre forsvarlig helsehjelp når legen ikke er tilstede på institusjonen / sykehjemmet. Prosedyren skal inneholde regler for hvilke tilfeller det gjelder, og hvilket helsepersonell som kan utføre det. Det skal også beskrives hvilken kompetanse helsepersonellet skal ha. Som oftest vil det være sykepleier som utfører disse prosedyrene i kommunehelsetjenesten.

Det varierer fra kommune til kommune hvorvidt det er utarbeidet slike prosedyrer, og hva det eventuelt er prosedyrer for. Noen har prosedyrer for hjertesvikt, andre for når man skal kunne gi avførende midler. Ofte ønsker sykepleier uansett å diskutere med lege før det igangsettes en behandling.

Vanlig behovsmedisin som beroligende midler, sovetabletter og smertestillende skal ikke gis etter en slik prosedyre, dette skal være ordinert til den enkelte pasient.

Legemidler som brukes ved behov kan være lagt fram sammen med doseringseskene, men mengden bør begrenses så mye som mulig slik at det blir vanskeligere å gjøre feil.

  • Sjekk at pasienten har fått eventueltmedisinen forskrevet i sin medisinkardex, og for hvilke tilstander man kan gi legemiddelet.
  • Sjekk mengde legemiddel som skal gis, finn fram riktig legemiddel og mengde.
  • Signer på utleveringsskjema for den enkelte pasient for gitt dose, observer pasienten noen minutter og gi tilbakemelding til sykepleier at dosen er gitt og hvorfor.

For å sikre seg mot unødvendig høyt forbruk av eventueltmedisiner, bør det føres tilsyn med beholdningen i tillegg til at det bør dokumenteres på eget skjema for pasienten for utlevert dose.

Det kan være vanskelig å forstå hvorfor man som privatperson eller nabo lovlig kan hjelpe andre m ed legemidler, mens man ikke kan gjøre dette i jobben som helsearbeider. Årsaken til dette ligger i ansvarsforholdene. En hver pasient kan bestemme selv om de vil bruke legemidler eller ikke. Men ber pasienten om hjelp fra helsetjenesten så må helsetjenesten gjøre det etter gjeldende regler slik at hver pasient er sikret forsvarlig og god hjelp.