2.2. Hva skjer med legemidlene i kroppen?


2
Farmakologi er læren om legemidlene. Vi deler gjerne temaet i to, farmakodynamikk og farmakokinetikk. Farmakodynamikken er beskrivelse av hvordan legemidlene virker helt ned på cellenivå samt kjemiske reaksjoner. Farmakokinetikk beskriver hva kroppen gjør med legemidlene. I arbeidet med utdeling av legemidler til pasient, er det særlig viktig å vite noe om farmakokinetikk, fordi dette er avgjørende for hvordan legemiddelet virker for den aktuelle pasienten.

Farmakokinetikk

Farmakokinetikken deles igjen i fire områder:

  1. Absorpsjon (oppsuging)
  2. Transport (fordeling)
  3. Nedbrytning (metabolisme)
  4. Utskillelse (ekskresjon)


Se hva lege Bettina Husebø sier om farmakokinetikken

Absorpsjon

Alle legemidler må over en barriere for å komme inn i blodet. Barrieren er blodåreveggen, huden, slimhinner etc. Unntatt er intravenøse injeksjoner hvor legemiddelet settes rett i venen. Hvor mye legemiddel og hvor hurtig det kommer igjennom barrieren avhenger av legemiddelets kjemiske egenskaper, dvs. hvor fettløslig eller vannløslig det er, og forhold rundt absorpsjonsstedet.

Én tablett er enkelt sagt sammenpresset pulver. Når denne kommer ned i magesekken, skal den henfalle, dvs tabletten skal ”falle fra hverandre”. Virkestoffet frigjøres, løses opp, og absorberes over slimhinnene i mage / tarmsystemet til blodet.

Absorpsjonen fra mage/tarm kan påvirkes av sykdommer i området, diaré, oppkast e.l. Matinntak sammen med legemiddelet kan også påvirke absorpsjon. Det er derfor viktig å være oppmerksom på om legemiddelet bør tas til måltid eller ikke. Opplysninger om dette finnes i Felleskatalogen og på legemiddelpakningen.

Legemidler som blir absorbert fra mage/tarm til blodet, vil føres med portåren (vena porta) til leveren. I leveren vil nedbrytningen av legemiddel kunne starte før legemiddelet har nådd det store kretsløpet hvor det gir effekt. Dette kalles første-passasje effekt. Hvor mye virkestoff som blir brutt ned før det når kretsløpet er avhengig av egenskapene til virkestoffet. Det er kun den mengde virkestoff som kommer over i kretsløpet som er tilgjengelig for virkning – dette er legemiddelets biologiske tilgjengelighet.

For noen legemidler utnytter man at stoffet passerer leveren og blir noe brutt ned før det når det store kretsløpet. Man kan lage en kjemisk forbindelse av virkestoffet som tåler enzymene i spytt/magesaft og dermed vil bli absorbert. Etter absorpsjonen vil det bli ført til leveren og spaltet slik at virkestoffet finnes i fri form. Det er den frie formen som kommer over i det store kretsløpet og dermed gir virkning. Denne typen legemidler kaller vi Pro-drug.

Legemidler kan absorberes til blodet uten å gå via mage/tarm, og man unngår også første passasje effekten. Eksempler er resoribletter som legges under tungen, og absorberes direkte gjennom munnslimhinnen. Plaster settes på huden og absorberes til blodårene i huden.

Distribusjon / fordeling

Virkestoffet transporteres og fordeles fra blodet til vevene (fettvev, muskelvev). Det dannes en likevekt mellom mengde oppløst legemiddel i blodet og det som er i vevene. Kun oppløst legemiddel i blodet gir virkning. Når legemiddelet når leveren på veien gjennom kroppen blir det brutt ned, da er det plass i blodet for å løse opp litt mer av det som finnes i vevene. Så lenge legemiddelet finnes i kroppen vil det være legemiddel i blodet som utfører virkningen.

Hvor stor mengde legemiddel som løses i blodet vil også avhenge av hvor stor andel væskevolum det er i kroppen. Det blir sagt at et friskt, voksent menneske består av ca 70% vann. Hos et eldre menneske vil væske-/vannandelen avta, kanskje helt ned til 50%. For legemidler vil det bety at mindre legemiddel vil være oppløst i blodet og mer være lagret i vevet (fett, muskler), og det vil ta lengre tid før legemiddelet forlater kroppen. Bruker en ung og en gammel pasient samme dosering av et og samme legemiddel, og tar dette over tid, (gjentatt behandling), vil konsentrasjonen av legemiddel i kroppen øke mer hos den gamle pasienten enn hos den unge. Eksempel på slike legemidler er beroligende midler og sovemidler (se under kapittel 3.8 N Nervesystemet, N05B og N05C Anxiolytika og hypnotika/sedativa).

Omdanning / nedbrytning

Omdanningen / nedbrytningen av legemidler skjer ved hjelp av enzymer i leveren. Nedbrytningsproduktene (metabolittene) er mer vannløslige enn opprinnelig virkestoff, og hensikten er å omdanne stoffene slik at de kan skilles ut via nyrene. Noen ganger vil første omdanningsprodukt være like aktivt som det opprinnelige virkestoffet. Dette vil ta en ny runde via det store kretsløpet, komme tilbake til leveren, og nedbrytes videre til inaktiv, vannløslig substans. Leverfunksjonen kan bli dårligere hos eldre, og nedbrytningsaktiviteten kan dermed påvirkes slik at legemidlene brytes ned i annen hastighet enn hos en yngre pasient.

Hvis en pasient bruker flere legemidler kan man oppleve at det blir konkurranse om leverenzymene, slik at ett av legemidlene ikke nedbrytes i normal hastighet. Det kan medføre forsterket virkning og flere bivirkninger. En slik situasjon kalles en interaksjon. Dette beskrives nærmere senere.

Utskillelse

Utskillelse av legemidler skjer hovedsakelig gjennom nyrene. Nyrefunksjonen avtar når man blir eldre. Nedsatt nyrefunksjon kan medføre at legemidlene utskilles langsommere, og dermed til opphoping av legemidler i kroppen. Dette vil igjen kunne medføre bivirkninger. Noen virkestoff trenger ingen omdanning for å kunne skilles ut via nyrene, det er det aktive, virksomme stoffet som også skilles ut.

Andre begreper

For en person med kronisk sykdom er det viktig at legemiddelmengden i blodet holdes jevn. Derfor må faste doseringstider overholdes. Hvis det går for lenge mellom to doser, vil pasienten være helt uten legemiddel, og det vil være uheldig i mange situasjoner. Dette kan vi for eksempel se hos en smertepasient, som vil kunne få uutholdelige smerter hvis det går for lenge mellom dosene. For å forstå dette fullt ut, må dere kjenne til følgende ord og uttrykk:

  • Biologisk halveringstid
  • Terapeutisk virkningsbredde
  • Bivirkninger
  • Interaksjoner

Biologisk halveringstid

Halveringstiden er et uttrykk for tiden det tar å halvere mengden legemiddel i blodet / kroppen. Dette er et teknisk begrep beregnet ut fra gjennomsnittlige målinger hos folk som har brukt legemiddelet. Halveringstiden gir en antydning om hvor lang tid man kan forvente effekt av et legemiddel, og på grunnlag av det bestemmes hvor ofte det må gis en dose for å få et jevnt nivå med legemiddel i kroppen. En ung kropp og en gammel kropp vil ofte ha ulik halveringstid.

Terapeutisk virkningsbredde

Med dette menes det konsentrasjonsområdet av legemiddelet i blodet som gir virkning uten å gi bivirkning. Det kan illustreres med følgende figur:
chart4

HISTORIE FRA VIRKELIGHETEN:

Den gamle damen var plaget av en infeksjon i et sår, slik at såret ikke ville gro. Hun brukte Antibiotika: 1 tablett 4 ganger daglig. Første tablett ble gitt til frokost kl 8.30, den neste til formiddagsmat kl 11.00, nummer tre til middag kl 14.00 og den siste klokka 17.30 til kveldsmat. I løpet av 8 timer fikk hun alle tablettene, de 16 siste timene av døgnet fikk hun ikke tilførsel av ny dose. Hun ble heller ikke frisk! Hver eneste natt var hun uten antibiotika, og bakteriene benyttet anledningen til å blomstre opp igjen. Få dager etter at tablettene ble gitt mer jevnt fordelt utover døgnet ble den gamle damen kvitt infeksjonen.

Bivirkninger

Alle legemidler vil i større eller mindre grad ha bivirkninger. Man vil vurdere behandlingsgevinsten i forhold til bivirkningene. Bivirkninger oppleves ulikt av forskjellige pasienter. Det er også klart at ved alvorlige lidelser tolereres flere bivirkninger. For alle legemidler er det forventede bivirkninger. Det kan vi forutsi på grunnlag av kunnskapen om virkningsmekanismene. Vi vet at for store doser av enkelte legemidler vil gi alvorlige bivirkninger, for eksempel for høy dose av Marevan® som virker blodfortynnende vil kunne føre til alvorlige blødninger hvis man skjærer seg i fingeren. Det forekommer også uforutsigbare bivirkninger. Det kan være allergiske reaksjoner første gang man prøver et middel. Noen legemidler viser bivirkninger etter lang tids bruk, for eksempel leverskade ved langtidsbruk av paracetamol. Det kan også forekomme senbivirkninger, med det menes at de kommer til uttrykk lenge etter avsluttet behandling.

Det vil være enkelte bivirkninger dere skal være spesielt oppmerksomme på. Det vil dere lære mer om i den delen av kurset som omhandler spesielle legemidler. Det kan også være nyttig å kunne noe om legemidlene til den spesielle pasientgruppen man arbeider med. Men uansett må dere være oppmerksomme på endringer i en pasients reaksjoner og adferd, det være seg svimmelhet, synsforstyrrelser, søvnighet, inkontinens osv. Dette er ting man bør observere og rapportere til sykepleier eller lege. Det er opp til legen å vurdere eventuell endring i legemiddelbehandlingen, men legen er avhengig av at pasient, pårørende eller pleier gir tilbakemeldinger.


Se hva lege Bettina Husebø sier om bivirkninger

Interaksjoner

Interaksjoner oppstår når legemidler eller legemiddel og næringsmiddel påvirker hverandre slik at forventet effekt av hvert enkelt middel ikke oppnås. Jeg vil ta med noen eksempler her:

Doxylin er virkestoffet i en type antibiotikatabletter. Hvis disse svelges med melk, eller tas sammen med for eksempel jernpreparater, vil doxylin danne en kjemisk forbindelse med kalk i melken eller jern i jerntablettene, og dette komplekset vil ikke kunne absorberes.

Marevan® er et blodfortynnende legemiddel. Legemidler som Ibux®, Naprosyn® og Voltarol® / Voltaren® virker også blodfortynnende, men via en annen mekanisme. Hvis disse legemidlene tas sammen med Marevan®, vil man ha stor fare for alvorlige blødninger.

Legemidler som virker på sentralnervesystemet får ofte forsterket effekt hvis de tas sammen, eller sammen med alkohol.

Det kan sies veldig mye om interaksjoner, og dere skal være spesielt oppmerksomme hvis pasienter har begynt med nye legemidler. Endres reaksjoner eller adferd, så må det rapporteres til sykepleier og lege. Vær også oppmerksomme hvis pasienten bruker reseptfrie legemidler. Eksempel nummer to er noe som forekommer ofte!


Se hva lege Bettina Husebø sier om interaksjoner