2.4. Avvikshåndtering


2.4.0

Hensikt med avviksregistrering

Registrering av avvik skal være et ledd i kvalitetssikringen i kommunehelsetjenesten. I Forskrift for Legemiddelhåndtering stilles det krav til avvikssystemer. Målet med avviksregistrering er å forbedre kvaliteten på legemiddelhåndteringen gjennom planmessig kartlegging av alle feil og nesten-feil som oppdages. Ved regelmessig sammenfatning av registrerte avvikshendelser vil systemsvikt effektivt oppdages og rutinene kan forbedres. Det understrekes at avviksregistreringen ikke skal brukes til å evaluere den enkelte medarbeiders arbeidsinnsats, det skal kun være et verktøy til å oppdage svikt i institusjonens rutiner.

Med avvik menes:

  • Hendelser som ikke er i tråd med institusjonens ønskede kvalitetsstandard. Standarden settes i helsetjenestens skriftlige rutiner for legemiddelhåndtering.
  • Feil, uhell og “tabber” som har ført til fare for eller skade på pasienten, eller kunne ha ført til slik fare/skade hvis det ikke hadde blitt oppdaget.

Hva skal registreres?

Alle avvik du oppdager ved din avdeling, enten det er deg selv eller andre som er årsak til hendelsen skal registreres. Dette gjelder også feil som er oppdaget i tide og som derfor ikke har fått noen konsekvens for pasienten.

Hvis det skulle oppstå feilmedisinering eller annen feilbehandling av en pasient, skal du i tillegg alltid notere dette i kardex og rapportere til overordnede.

Hvem skal registrere?

Alle som har ansvar i forbindelse med legemiddelhåndtering, dvs. lege, sykepleier, farmasøyt, hjelpepleier / omsorgsarbeider / helsefagarbeider og eventuelt annet pleiepersonell som deltar i legemiddelhåndteringen. Det er den som har oppdaget feilen som skal registrere.

Hvordan registrere?

System for registrering av avvik bør utarbeides i sammenheng med retningslinjene for legemiddelhåndtering i kommunen. Avviket bør beskrives konkret og kortfattet. Hvis mulig bør også årsaken til hendelsen beskrives. Den som registrerer avviket må notere dato og signere for registreringen.

Hvordan skal registrerte avvik følges opp?

Gjennomgang av registrerte avvik bør være en naturlig del av den daglige rapporten. Der kan avdelingsleder få eventuelle utfyllende opplysninger for å klargjøre årsakssammenheng, og hvis det er nødvendig med umiddelbare tiltak kan dette iverksettes.

Registrerte avvik oppsummeres og gjennomgås av sykepleier hvert kvartal, gjerne i samarbeid med lege og farmasøyt. Tiltak for å hindre tilsvarende feil drøftes og angis på registreringsskjemaet. Eventuelle endringer på skriftlige rutiner foretas.

Det er institusjonen som “eier” opplysningene, og utfylte registreringsskjemaer skal ikke utleveres til utenforstående. Anonymiserte oppsummeringer av registrerte avvik kan brukes videre til sammenfatning for større områder (eks. kommune eller fylke) hvis den enkelte institusjon gir tillatelse til dette.

Alvorlige uhell som har eller kunne ha påført pasienten skade skal meldes videre til Meldesentralen i Statens helsetilsyn på fastsatt skjema. Ved betydelig skade på pasient skal fylkeslegen varsles.